Presentan caso de éxito: Essalud

En el reciente evento Predictive Analytics Experience – PAE 2018 diversos casos de éxito fueron premiados. En esta oportunidad es justo resaltar el presentado por la Gerencia Central de Seguros y Prestaciones Económicas de EsSalud. La herramienta de explotación de información ha facilitado la cuantificación del gasto indebido, por la presentación de planilla electrónica de empleadores sin actividad (baja), el cual ascendería a millones de soles. Interesante leer el respectivo desplegado.

EsSalud: Minería de Datos y Gestión del Riesgo permite optimizar el uso de recursos

Solución informática permite detectar modalidades indebidas como obtener prestaciones médicas o económicas, en perjuicio directa de los debidamente asegurados.

(americasistemas.com.pe. Lima, Perú – 02 de mayo 2018) EsSalud brinda cobertura de prestaciones de salud, económicas y sociales a más de 11 millones de asegurados. El año pasado se han atendido más de 5.5 millones de asegurados (20.4 millones de consultas externas, 6.7 millones de emergencias y urgencias, 370 mil cirugías y más de 525 mil hospitalizaciones). Todos sabemos que hay muchos infiltrados, principalmente bajo la figura de suplantaciones. Pero ese no es el único riesgo, pues la auditoria médica permite detectar muchas otras modalidades de coberturas indebidas.

Hasta hace unos pocos años, no existía en EsSalud, el más grande empleador del Perú con más de 50,000 colaboradores, una estructura organizacional, ni los procesos y tampoco las herramientas que permitieran visibilizar, cuantificar y menos mitigar estos riesgos. Este es un verdadero caso de éxito que merece profundo análisis y mayor difusión. En Febrero del 2013 se organizó en esta Gerencia Central de Seguros y Prestaciones Económicas un Taller de Análisis y Gestión de Riesgos, en Mayo del mismo año ya se tenía un Manual de Gestión de Riesgos aprobado por la OIT y en Julio del 2014 ya existía un Reglamento de la Gestión Integral de Riesgo en IAFAS (INSTITUCIONES ADMINISTRADORAS DE FONDOS DE ASEGURAMIENTO EN. SALUD – IAFAS).

Muy consistente y sostenido esfuerzo institucional. En diciembre del 2017 ya operaba el SEATER, un datamart o repositorio especializado, que integra la información clave institucional del asegurado y empresas, unificando las fuentes de datos dispersas en un solo repositorio, utilizando la tecnología de inteligencia de negocios y aplicación reglas institucionales para la explotación de la información.

¿Quiénes lo hicieron?
América Sistemas irá en la búsqueda del actual Gerente Central de Seguros y Prestaciones Económicas de EsSalud, el Dr. Hernán Francisco Ramos Romero, médico con Master en Dirección y Gestión de la Seguridad Social por la Universidad de Alcalá de Henares y la OISS, estudios de Maestría en Ciencias Políticas y Gestión Pública, graduado del Programa de Gobernabilidad y Gerencia Política de George Washington University y Pontificia Universidad Católica del Perú, con experiencia en el Diseño y Evaluación de Políticas Públicas. Y también iremos tras los pasos de quién inició todo esto allá por el 2008, Ing. Gustavo Ruiz Guevara, cuándo ocupó el mismo cargo. Caso de éxito, ingeniería bien aplicada a lo largo del tiempo por especialistas de diversas profesiones, continuidad estratégica y mejora continua.

La herramienta desarrollada con IBM SPSS ha permitido identificar individualmente los casos de agentes generadores del riesgo en evaluación (Presentación de Planilla Electrónica de empleadores sin actividad – con baja), tanto a nivel de asegurados como de entidades empleadoras, permitiendo su caracterización.

La caracterización de los agentes generadores de riesgo, facilita los procesos de gestión administrativa para el recupero del gasto indebidamente realizado. La herramienta ha facilitado el manejo consolidación y depuración de grandes volúmenes de información, permitiendo obtener resultados con un mayor nivel de confianza y tiempos de respuesta más rápidos.